Fisioterapia pelo convênio

Resposta direta

Fisioterapia por plano de saúde costuma seguir sempre a mesma sequência: pedido do profissional que acompanha o caso, envio desse pedido à operadora, autorização, e só então o início das sessões na clínica credenciada. A cobertura mínima que todo plano regulamentado precisa oferecer é definida pelo rol de procedimentos da ANS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, e o que existe além desse mínimo depende do contrato que a pessoa assinou.

Quase todo problema que aparece nessa história nasce de três pontos: o pedido chegou incompleto, a clínica escolhida não é credenciada para aquele produto do plano, ou a quantidade de sessões autorizada acabou e a renovação não foi pedida a tempo. As seções abaixo tratam dos três.

Como funciona o pedido, passo a passo

1. Consulta com o profissional que vai pedir. Em geral é o médico que acompanha o caso. O pedido precisa dizer a hipótese diagnóstica, a região a ser tratada, o tipo de atendimento e a quantidade de sessões pretendida. Pedido genérico é o que mais volta da auditoria.
2. Escolha da clínica credenciada. Credenciamento é por produto, não por operadora: a clínica pode atender um plano da mesma empresa e não atender outro. Confirme pelo número da carteirinha, não só pelo nome do convênio.
3. Envio para autorização. Muitas clínicas fazem isso pela pessoa. Guarde o número do protocolo de solicitação.
4. Resposta da operadora. A autorização costuma vir com uma quantidade de sessões e um prazo de validade. Anote os dois.
5. Sessões e reavaliação. Quando o pacote autorizado termina, é preciso nova avaliação e novo pedido para continuar. Em geral a renovação leva alguns dias, então pedir com antecedência evita interromper o acompanhamento.

O que costuma ser coberto

De forma geral, e sempre conforme o contrato, costuma haver cobertura para fisioterapia em quadros ortopédicos, neurológicos, respiratórios e no pós-operatório, quando há indicação registrada. A quantidade de sessões por período e a necessidade de nova autorização variam conforme o plano e conforme o caso.

Os pontos que mais geram discussão, e que vale confirmar por escrito antes de começar:

• Atendimento domiciliar. Nem todo contrato cobre, e quando cobre costuma exigir justificativa específica.
• Técnicas e métodos com nome comercial. O que é coberto é o procedimento de fisioterapia descrito no rol, e não a marca do método usado na sala.
• Pilates clínico e hidroterapia. Costumam depender do enquadramento que a clínica dá ao procedimento e do que o contrato prevê.
• Sessões em série. Alguns planos autorizam blocos e exigem relatório de evolução para liberar o bloco seguinte.
• Coparticipação. Muitos contratos cobram um valor por sessão realizada. Numa série longa, isso muda bastante a conta final.

O que perguntar à operadora antes de marcar

Ligue para o canal de atendimento do plano, ou use o aplicativo, e anote as respostas com o número do protocolo do atendimento. Pergunte:

1. Se o meu plano cobre fisioterapia para esta indicação, informando o que está escrito no pedido.
2. Quantas sessões são autorizadas por vez e qual o prazo de validade da autorização.
3. Se há carência a cumprir e, se houver, até quando ela vai.
4. Se há coparticipação por sessão e qual o valor.
5. Quais clínicas são credenciadas para o meu produto naquele bairro ou cidade, pedindo a lista pelo número da carteirinha.
6. Que documento é preciso enviar para a autorização, e por qual canal.
7. Se o plano tem reembolso para atendimento fora da rede, qual o percentual e que documentos o recibo precisa conter.

Com essas sete respostas na mão, a conversa com a clínica fica curta e sem surpresa.

Quando a autorização é negada

Negativa não é o fim do caminho, e a primeira coisa a fazer é transformar a resposta verbal em documento:

• Peça a negativa por escrito, com o motivo e o dispositivo do contrato ou da norma em que a operadora se baseou. Esse pedido pode ser feito pelo canal de atendimento, e gera protocolo.
• Confira se o motivo é formal. Boa parte das recusas cai por falta de dado no pedido, como ausência da hipótese diagnóstica ou da quantidade de sessões. Nesse caso, um pedido corrigido costuma bastar.
• Use a ouvidoria da operadora, que é a instância interna de revisão.
• Registre a demanda na ANS, que mantém canais de atendimento ao consumidor de plano de saúde e é quem regula o setor.

Enquanto esse trâmite corre, vale conhecer os outros dois caminhos: o atendimento particular, cujos fatores de preço estão em quanto custa uma sessão de fisioterapia, e a rede pública, explicada em fisioterapia pelo SUS.

Reembolso, quando a clínica não é credenciada

Alguns contratos preveem reembolso para atendimento fora da rede, com percentual e teto definidos em contrato. Nesses casos, o recibo costuma precisar de nome e CNPJ da clínica, nome e registro profissional de quem atendeu, data, descrição do procedimento e valor pago, além do pedido que originou o acompanhamento. Confirme a lista exata antes da primeira sessão: recibo emitido de forma incompleta costuma ser recusado depois, quando já não dá para refazer.